2025年12月，重庆医科大学附属儿童医院发生一起药物存储违规事件。一名确诊为脊髓性肌萎缩症（Ⅱ型）的患儿在接受诺西那生钠鞘内注射治疗过程中，医务人员未按规范存储药物，将需冷藏保存的药品错误放入冷冻层，引发药物失效疑虑。
诺西那生钠是治疗脊髓性肌萎缩症的关键药物，其说明书明确规定需在2℃-8℃环境下冷藏保存。12月9日治疗过程中，涉事医生于13时54分将药物放入冷冻层，14时17分转移至冷藏层，14时34分完成注射。虽然患儿未出现不良反应并于次日出院，但家属发现存储违规情况后提出质疑。
经调查，事件直接原因是医生未遵守药物存储规范。在取药后的20分钟内，涉事人员不仅将药物错误冷冻，还在复温过程中采用冷水冲洗、手搓等非标准操作，这些行为可能影响药物稳定性。该药物单次治疗费用达3.3万元，患儿需完成4次注射疗程。
医院管理方面存在明显疏漏。从药物取出到注射的关键时段缺乏有效监督，暴露出药品管理流程的缺陷。事件反映出医务人员操作规范意识薄弱、高风险药物监管机制缺失等系统性风险。重庆市卫健委已介入调查，涉事医院将面临相应处理。
此次事件对患儿治疗可能产生多重影响。作为罕见病特效药，诺西那生钠的疗效与规范使用直接相关。存储不当可能导致药效降低，影响患儿运动功能康复进程，并可能增加家庭经济负担。医疗机构需重新评估该病例的治疗方案。
在社会层面，事件引发对医疗安全管理的广泛关注。公众对高风险药物使用规范的信任度受到影响，罕见病药品可及性与安全性问题再次成为讨论焦点。该案例为全国医疗系统敲响警钟，凸显强化药品全流程监管的必要性。
针对事件暴露的问题，医疗系统需采取多项改进措施。首要任务是加强医务人员培训，将药物管理规范纳入必修课程并建立定期考核机制。同时应完善"一票否决"等责任追究制度，提升临床操作规范性意识。
技术层面建议引入智能监控系统，对药品存储环境实施温度实时监测与异常报警。优化操作流程设计，推行双人核对、关键环节录像等措施，最大限度减少人为失误风险。这些改进需纳入医院质量管理体系持续监督。
患者权益保护机制有待加强。医疗机构应建立药物信息查询渠道，完善投诉响应流程。在纠纷处理方面，需确保调查过程透明公开，责任认定客观公正，维护医患双方合法权益。
政策层面建议卫生健康部门制定专项管理指南，明确高风险药物存储、运输、使用各环节标准。建立全国医疗安全事件数据库，通过典型案例分析推动行业规范升级。定期开展医疗机构药品管理专项检查，形成长效监管机制。
该事件为医疗质量安全管理提供重要警示。从个案处理到系统改进，需要医疗机构、监管部门、医务人员多方协同，共同构建更完善的药品安全保障体系。后续进展将持续影响罕见病治疗领域的规范化建设。
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